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惡性腫瘤保險(xiǎn)拒賠 斷章取義于法無據(jù)

2023年07月12日11:35   來源:法治日報(bào)

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  投保人購買商業(yè)重疾險(xiǎn)后患上重大疾病,保險(xiǎn)公司卻拒絕賠償,拒賠的原因是醫(yī)院診斷書上有“考慮”二字。在此情況下,法院該如何認(rèn)定?近日,新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊鐵路運(yùn)輸法院審理了一起保險(xiǎn)合同糾紛案。

  法院查明,2020年,王某向某保險(xiǎn)公司投保終身重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)條款約定:若被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院確診首次患有合同約定的重大疾病,將給付首次重大疾病保險(xiǎn)金。惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病之一。

  2022年4月,王某因身體不適就醫(yī),醫(yī)院出具的診斷書載明:考慮微小濾泡型乳頭狀癌。后經(jīng)臨床診斷確診為甲狀腺惡性腫瘤,王某遂向保險(xiǎn)公司申請理賠。

  保險(xiǎn)公司認(rèn)為,病案中僅載明“考慮”微小濾泡型乳頭狀癌,屬于甲狀腺炎,不屬于重大疾病惡性腫瘤的范疇,因此拒賠。經(jīng)協(xié)商未果后,王某向法院提起訴訟。

  法院經(jīng)審理后認(rèn)為,王某經(jīng)病理學(xué)診斷考慮微小濾泡型乳頭狀癌,最終出院診斷明確為右微小濾泡型乳頭狀癌,屬于惡性腫瘤的范疇。整個(gè)診療過程是連續(xù)的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于王某疾病診斷是綜合全面的,結(jié)論清晰明確,不存在邏輯矛盾,該證據(jù)鏈足以證實(shí)王某符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件。保險(xiǎn)公司僅選取診療過程中特定階段的病理學(xué)診斷報(bào)告當(dāng)中的診斷文字,主張王某的疾病不符合理賠條件,屬斷章取義,不足以反駁王某的主張,遂判決保險(xiǎn)公司向王某支付16萬元。

  保險(xiǎn)公司不服一審判決,提起上訴。二審法院經(jīng)審理后駁回上訴,維持原判。

  法官庭后表示,實(shí)踐中,判斷投保人是否符合理賠條件應(yīng)該從保險(xiǎn)合同入手。投保人在投保時(shí)就要清楚哪些在理賠范圍,哪些屬于免賠情況,且應(yīng)該如實(shí)健康告知。當(dāng)遇到保險(xiǎn)合同約定理賠的情況時(shí),應(yīng)該準(zhǔn)備好所有理賠證據(jù),包括醫(yī)院出具的出院證明、病歷、病理報(bào)告及其他所有相關(guān)診斷和檢查報(bào)告,一并遞交保險(xiǎn)公司。

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