市政府關于印發(fā)宿遷市基本醫(yī)療保險辦法的通知

宿政規(guī)發(fā)﹝2020﹞4號

各縣、區(qū)人民政府，市各開發(fā)區(qū)、新區(qū)、園區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

宿遷市基本醫(yī)療保險辦法

第一條　為了完善基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理和服務，保障參保人員合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)，結合本市實際，制定本辦法。

第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險管理適用本辦法。

第三條　本辦法所稱的基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。

職工大額醫(yī)療費用補助、大病保險等補充保險管理，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第四條　基本醫(yī)療保險管理應當堅持保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，權利和義務相對等，以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

第五條　市人民政府建立基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度，貫徹落實國家、省關于基本醫(yī)療保險工作的重大決策部署，統(tǒng)籌解決基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中的重大問題。

縣、區(qū)人民政府負責本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險工作，組織單位和個人參加基本醫(yī)療保險。開發(fā)區(qū)（園區(qū)）、旅游度假區(qū)管理機構應當按照市人民政府規(guī)定的職責，做好本區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險管理有關工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處協(xié)助做好基本醫(yī)療保險管理工作。

第六條　醫(yī)療保障行政部門負責基本醫(yī)療保險管理工作。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）負責基本醫(yī)療保險登記、個人權益記錄、待遇支付等服務工作。

財政、稅務、衛(wèi)生健康、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、殘聯(lián)、人力資源社會保障、教育、市場監(jiān)管、公安等部門按照各自職責，配合做好基本醫(yī)療保險管理工作。

第七條　用人單位及其職工應當參加職工醫(yī)保。無雇主的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。

在用人單位參加職工醫(yī)保的人員，與用人單位終止、解除勞動關系后，可以以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保。

第八條　用人單位應當以本單位職工工資總額、職工工資收入作為繳費基數(shù)按月申報，足額繳納職工醫(yī)療保險費，并依法履行代扣代繳義務。用人單位繳費費率為繳費基數(shù)的8%，職工個人繳費費率為繳費基數(shù)的2%。

靈活就業(yè)人員可以選擇按月、按年等定期繳納方式，按照繳費基數(shù)的9%繳納職工醫(yī)療保險費。失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間，應當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付。

第九條　參保人員達到法定年齡退休，享受基本養(yǎng)老保險待遇，退休前處于連續(xù)參保繳費狀態(tài)，且累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿25年、女滿20年， 實際繳費年限達10年以上的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費，享受退休人員醫(yī)保待遇。

繳費年限未達到前款規(guī)定的，可以選擇以養(yǎng)老金作為繳費基數(shù)，按照9%的繳費比例繼續(xù)按月繳費至規(guī)定年限；或者按照退休前最后一個月繳費其數(shù)的9%一次性補繳至規(guī)定年限。

第十條　參保人員繳費基數(shù)的限額，按照社會保險繳費基數(shù)有關規(guī)定執(zhí)行。

第十一條　職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。統(tǒng)籌基金用于支付參保人員的門診特檢特治、門診慢性病、門診特殊病、住院等統(tǒng)籌醫(yī)療待遇和生育保險待遇。個人賬戶用于支付參保人員個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶和統(tǒng)籌待遇不重復享受。

第十二條　個人賬戶依法按比例劃撥，但按照本辦法第九條第二款規(guī)定選擇一次性補繳的，補繳期間不予劃撥。

參保人員基本醫(yī)療保險關系終止的，可以提取個人賬戶余額。

第十三條　職工參加基本醫(yī)療保險，自繳納醫(yī)療保險費當月起按照有關規(guī)定享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，生育保險待遇按照有關規(guī)定執(zhí)行。

職工繳納醫(yī)療保險費后發(fā)生欠費，自欠費當月起3個月內(nèi)補繳的，視同連續(xù)參保，連續(xù)享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇；超過3個月補繳的，欠費期間不享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

第十四條　靈活就業(yè)人員首次參保繳費滿6個月后享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇和生育的醫(yī)療費用待遇。參保繳費后中斷繳費在3個月以內(nèi)補繳的，補繳期間視同連續(xù)參保，連續(xù)享受待遇；中斷繳費超過3個月續(xù)繳的，按首次參保繳費規(guī)定執(zhí)行。

失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間，統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、生育保險待遇按照有關規(guī)定執(zhí)行。

第十五條　未達到規(guī)定繳費年限的退休人員，在辦理退休手續(xù)后3個月內(nèi)補繳或者一次性補繳的，補繳期間視同連續(xù)參保，連續(xù)享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇和生育的醫(yī)療費用待遇；中斷繳費超過3個月的，補繳滿6個月后享受待遇，一次性補繳的，自繳費當月起享受待遇。

 

第十六條　全市范圍內(nèi)未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，均可以參加居民醫(yī)保。長期居住在我市的外地居民，未參加其它基本醫(yī)療保險的，可以參加居民醫(yī)保。

第十七條　居民醫(yī)?；鹜ㄟ^個人繳費和政府補助方式籌集，鼓勵社會組織給予扶持或者資助。

重點醫(yī)療救助對象等參保居民個人繳費部分由政府按照規(guī)定補助。

第十八條　參保居民在每年第四季度辦理下一年度參保繳費手續(xù)。大中專學生每年開學時由所在學校辦理下一年度參保繳費手續(xù)。新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)。未在規(guī)定時間繳納居民醫(yī)療保險費的，可以按照年度籌資標準補繳。

第十九條　參保居民按照規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊病和住院統(tǒng)籌等待遇。

符合國家和省有關政策生育的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定報銷。

第二十條　參保居民在規(guī)定時間參保繳費的，享受下一年度居民醫(yī)保待遇；大中專新生自開學之日起享受居民醫(yī)保待遇，新生兒自出生之日起90日內(nèi)繳費享受相應年度居民醫(yī)保待遇。

上一年度正常參保繳費的居民或者新生兒，未在規(guī)定時間參保繳費的，自繳費次月起享受居民醫(yī)保待遇；上一年度未正常參保繳費或者首次參保的居民，未在規(guī)定時間參保繳費的，自繳費當月起第四個月享受居民醫(yī)保待遇。

第四章　職工大額醫(yī)療費用補助和大病保險

第二十一條　職工醫(yī)保參保人員同步參加大額醫(yī)療費用補助。因住院發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用，超出職工醫(yī)保年度報銷限額部分，由大額醫(yī)療費用補助基金按照規(guī)定報銷。大額醫(yī)療費用補助待遇和統(tǒng)籌醫(yī)療待遇同步享受。

第二十二條　大額醫(yī)療費用補助費籌資標準為每人每月10元， 用人單位和職工分別繳納5元。職工個人繳納部分由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員、退休人員等參保人員的大額醫(yī)療費用補助費由個人全額繳納。

第二十三條　基本醫(yī)療保險參保人員同步參加大病保險，大病保險資金按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中劃撥。大病保險不設年度報銷限額，大病保險待遇和統(tǒng)籌醫(yī)療待遇同步享受。

第二十四條　參保人員年度內(nèi)發(fā)生的門診特殊病、住院醫(yī)療費用，經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療費用補助或者居民醫(yī)保報銷后，個人負擔的符合規(guī)定醫(yī)療費用超過起付標準部分，由大病保險資金按照規(guī)定報銷。

第五章　參保關系轉(zhuǎn)移銜接

第二十五條　參保人員連續(xù)2年以上參加基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關系，且中斷繳費時間不超過3個月的，自繳費當月起亨受待遇。中斷繳費時間超過3個月的，按照本辦法第十四條、第二十條規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條　參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務工人員或者靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，自繳費當月起享受職工醫(yī)保待遇；職工醫(yī)保參保關系暫停的，原居民醫(yī)保待遇繼續(xù)享受。

第二十七條　職工醫(yī)保參保人員流動就業(yè)的，基本醫(yī)療保險關系可以按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，繳費年限累計計算。

第六章　醫(yī)藥服務管理和費用結算

第二十八條　經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、零售藥店簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

第二十九條　經(jīng)辦機構定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療保險費用，實行總額控制下按病種付費為主的多元復合式付費方式。

第三十條　參保人員憑社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證就醫(yī)、購藥時，定點醫(yī)療機構、零售藥店應當核實身份。參保人員醫(yī)藥費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構、零售藥店直接結算。

第三十一條　參保人員在本市定點醫(yī)療機構雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)，由下級醫(yī)療機構向上級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診的，起付標準差額計算；由上級醫(yī)療機構向下級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診的，起付標準不再計算。

第三十二條　參保人員異地就醫(yī)的，按照省規(guī)定的程序、待遇標準執(zhí)行。

經(jīng)辦機構可以選擇醫(yī)療技術水平較高的二級以上醫(yī)療機構負責異地轉(zhuǎn)診服務。

第三十三條　參保人員可以在出院后2年內(nèi)到參保地經(jīng)辦機構辦理零星報銷；超過2年的，按照規(guī)定報銷比例的50%執(zhí)行。

第七章　基金管理

第三十四條　基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級醫(yī)?；饘艄芾?。市級經(jīng)辦機構應當依法編制年度預算、決算，按照規(guī)定程序報批后執(zhí)行。

第三十五條　縣、區(qū)基本醫(yī)療保險當期基金收入全額繳入市級國庫后，劃轉(zhuǎn)至市級財政專戶。縣區(qū)應當將財政補助部分及時上繳至市級財政專戶。

第三十六條　市級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照本年度基金預算支出的總量，向各縣、區(qū)預撥1個月的預付金，用于定點醫(yī)療機構基金預付。

第三十七條　縣、 區(qū)應當在預算年度內(nèi)完成年度收支計劃，并按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策，當年基金收支相抵出現(xiàn)缺口的，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門和財政部門同意，由基金累計結余補足；未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策形成的基金收支缺口，由縣、區(qū)負責補足或者追繳到位?；鹄塾嫿Y余不足的，由市醫(yī)療保障行政部門會同財政部門提出調(diào)整方案，報市人民政府批準。

第三十八條　基金累計結余連續(xù)2年處于過多狀態(tài)的，應當及時調(diào)整籌資標準、提高待遇水平，控制基金累計結余率。

當期基金收不抵支的，應及時調(diào)整結算方式、待遇政策，強化支出管理，控制支出增長，確?；鹗罩胶狻?/SPAN>

第八章　附則

第四十條　本辦法自2021年1月1日起施行。《關于印發(fā)宿遷市醫(yī)療和生育保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（宿政規(guī)發(fā)﹝2011﹞ 8號）同時廢止。